| zenith assurances

Sélectionnez la marque

Sélectionnez le modèle

Cylindrée du véhicule :

Date de mise en circulation :

Jour

Mois

Année

Votre véhicule posséde t'il l'ABS ?

Oui Non

Indiquez l'usage :

Déplacements privés Déplacements privés et trajet travail Affaire/Commerce Tournées régulières Taxi

Renseignez le Bonus /Malus :

Renseignez le Bonus/Malus auto :

Au cours des 5 dernières années, avez vous fait l'objet de sanction pénale ou administrative ?

Non Oui

indiquez la raison de la sanction

Alcoolèmie Stupéfiant Défauts d'assurance Conduite sans permis Délits de fuite Excès de vitesse Refus d'obtempérer Perte de points Sinistres corporels graves

Indiquez le taux de l'éthylotest ou de la prise de sang :

Entre 0 et 0.5 mg/L air expiré
ou
Entre 0 et 1 g/L dans le sang Entre 0.51 et 0.62 mg/L air expiré
ou
Entre 1.01 et 1.25 g/L dans le sang Entre 0.63 et 0.75 mg/L air expiré
ou
Entre 1.26 et 1.5 g/L dans le sang Entre 0.76 et 1 mg/L air expiré
ou
Entre 1.51 et 2 g/L dans le sang Plus de 1 mg/L air expiré
ou
Plus de 2 g/L dans le sang

Nature de la sanction :

Contrôle routier Accident corporel responsable Accident corporel non responsable Accident matériel responsable Accident matériel non responsable

Date de la dernière Sanction

Jour

Mois

Année

Durée de la sanction

Moins de 1 mois De 1 à 2 mois De 2 à 3 mois De 3 à 6 mois De 6 à 12 mois De 12 à 18 mois De 18 à 24 mois Plus de 24 mois

Avez vous été assuré au cours des 3 dernières années ?

Non Oui

Avez vous été résilié par votre ancien assureur ?

Non Oui

Indiquez le motif de résiliation :

Non-paiement Sinistres Alcoolémie Stupéfiant Suspension ou annulation de permis Fausse déclaration

Avez vous eu des sinistres au cours des 3 dernières années ?

Non Oui